Продолжаем рассматривать виды высотных травм у кошек — диафрагмальную грыжу и травмы селезёнки и печени
В прошлых статьях мы разобрали, что при падении с высоты кошка может получить следующие травмы: переломы, черепно-мозговую травму, а также травмы органов грудной полости — пневмоторакс, гемоторакс и контузию лёгких. Здесь мы разберём сочетанную травму грудной и брюшной полостей — травматическую диафрагмальную грыжу (ТДГ), а также травмы селезёнки и печени.
Диафрагмальная грыжа
Травматическая, или приобретённая, диафрагмальная грыжа — это травма вследствие сильного удара туловищем, сопровождающаяся частичным отрывом диафрагмы от мышечно-скелетного каркаса (чаще всего от рёбер), с последующим выпадением органов брюшной полости в грудную.
В норме в грудной полости отрицательное давление, поэтому при повреждении диафрагмы органы из брюшной полости «засасываются» в грудную. Выпасть может какой-то один орган, например, желудок или часть кишечника, а может и бóльшая их часть.
Клинические симптомы диафрагмальной грыжи:
- тахипноэ (учащённое дыхание),
- одышка (выражается в изменении частоты, ритма и глубины дыхания),
- ортопноэ (одышка в лежачем и нормальное дыхание в сидячем положении),
- цианоз слизистых оболочек (синюшность).
Осмотр и диагностика
Врач проводит быструю внешнюю оценку состояния животного с последующим осмотром слизистых, аускультацией грудной полости и пальпацией брюшной. При этом можно выявить:
- цианоз слизистых,
- приглушённое или смещённое сердцебиение,
- посторонние шумы в грудной клетке (перистальтика ЖКТ),
- пустой живот — «осиная талия».
В качестве дополнительной диагностики могут быть проведены рентгенография, перитонеография, УЗИ.
Фото 2. Рентген без контраста
Рентген — один из важнейших методов диагностики пациентов с кататравмой, по которому можно оценить наличие пневмоторакса, гидроторакса и диафрагмальной грыжи. При значительной диафрагмальной грыже (выпадении нескольких органов ЖКТ в грудную полость) и ярко выраженной симптоматике картина на снимке может быть ясна сразу. Однако при незначительной грыже (например, выпадении одной петли кишечника) и слабых симптомах не всегда можно её диагностировать с помощью рентгена. В таком случае дополнительно выполняется УЗИ брюшной и грудной полости. Однако бывают ситуации, когда нельзя обойтись без перитонеографии — рентгена после введения контрастного вещества в брюшную полость. Контраст распределится по ней и при наличии диафрагмальной грыжи частично перетечёт в грудную полость, что мы и увидим на снимке (см. фото 2,3).
Возможные сопутствующие патологии, выявляемые при рентгене:
- перелом рёбер,
- контузия лёгких,
- гемоторакс,
- пневмоторакс,
- травматический миокардит,
- ущемление органов брюшной полости и прочее.
Фото 3. Рентген с контрастом
Лечение
Данная патология разрешается только оперативным методом. Но до операции пациенту оказывают помощь в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): стабилизируют общее состояние, обезболивают, проводят дополнительную диагностику (анализы крови, рентген и УЗИ в динамике). Срочность хирургического вмешательства зависит от состояния животного и выявленных сопутствующих патологий, а также от его дыхания и гемодинамики (движения крови по сосудам).
Выпадение значительного количества органов брюшной полости в грудную приводит:
- к сдавливанию лёгких и сердца, что в свою очередь ведёт к гипоксии — недостатку кислорода в крови и тканях из-за того, что лёгкие не могут нормально раскрыться при вдохе (гипоксический шок);
- к обструктивному шоку — сердце сдавливается органами, что мешает возврату крови и последующему сердечному выбросу,
- к распределительному шоку — органы брюшной полости, находясь в грудной, также испытывают компрессию и ущемление с нарушением кровоснабжения.
Всё это требует экстренной операции (в ближайшие часы!), так как жизнь животного находится под угрозой.
С другой стороны, если диафрагмальная грыжа незначительная (например, выпала одна петля кишечника или желудок), без ущемления органа, животное стабильно по гемодинамике и дыханию, то это не экстренная операция, но срочная (прооперировать питомца надо в ближайшие сутки). Животное при этом должно находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии под присмотром врачей, так как в любой момент его состояние может ухудшиться и потребовать уже экстренной операции. В любом случае затягивать с лечением нельзя, потому что выпавший в грудную полость орган или его часть подвергается сдавливанию и сниженному кровоснабжению.
После операции, если нет других сопутствующих патологий, животное должно находиться в ОРИТ ещё хотя бы несколько дней для обезболивания и оценки общего состояния, и лишь после этого может быть выписано домой. Если же, помимо травматической диафрагмальной грыжи, имеются другие патологии и состояние пациента оценивается как тяжёлое, то срок нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии может быть длительным, а дальнейший прогноз — осторожным.
Травмы селезёнки и печени. Гемоабдомен
При сильном ушибе органов брюшной полости может произойти травма селезёнки или печени — подкапсульная гематома, а также надрыв или разрыв органа, что может привести к умеренному или обширному кровотечению в брюшную полость — гемоабдомену. Чаще всего при кататравме случается травма селензёнки, так как она не защищена рёбрами, в отличие от печени. Однако при сильном ударе правым боком, помимо ушиба органа, может случиться ещё и перелом ребра с последующей травматизацией печени его осколком.
Клинические симптомы травмы селезёнки и печени:
- быстро нарастающая вялость и угнетение сознания,
- выраженная болезненность брюшной полости,
- бледность слизистых оболочек,
- увеличенный живот,
- одышка.
Осмотр и диагностика
Повторим, что пациент с высотной травмой должен быть осмотрен врачом как можно скорее! Осмотр включает в себя проверку качества дыхания и гемодинамики, а именно:
- оценку состояния слизистых оболочек (их цвет),
- измерение СНК (скорости наполнения капилляров),
- пальпацию пульса на бедре,
- пальпацию брюшной стенки,
- исключение или подтверждение наличия одышки,
- аускультацию лёгких.
При выявлении анемичных (очень бледных, а порой даже совсем белых) слизистых, скорости наполнения капилляров более 2 секунд или невозможности её оценить, слабого или не пальпируемого пульса врач может предположить кровопотерю либо в грудную полость (гемоторакс), либо в брюшную (гемоабдомен) и говорить о гиповолемическом шоке (снижении объёма циркулирующей крови в сердечно-сосудистой системе).
Диагностику проводят, ориентируясь на состояние пациента. По возможности необходимо выполнить рентген в боковой проекции для оценки наличия пневмоторакса и/или гемоторакса, после чего провести УЗИ брюшной полости. Однако если состояние пациента тяжёлое, то возможно проведение A-FAST УЗИ — быстрой оценки наличия свободной жидкости в брюшной полости по четырём точкам-маркёрам. При выявлении следов или умеренного количества свободной жидкости проводится УЗИ в динамике через 15–60 минут (далее — каждые 3–4 часа) для оценки объёма жидкости (увеличивается или нет).
Если её объём позволяет, необходимо выполнить диагностический лапароцентез (аспирацию через прокол брюшной стенки шприцом). Это позволит понять, какая это жидкость: кровь, моча (при разрыве мочевого пузыря или отрыве почки) или выпот (при очень сильном ушибе и воспалении). Если же при A-FAST УЗИ выявляется обильное количество свободной жидкости (см. фото 5), то проводят диагностическую аспирацию и сравнивают её по гематокриту с кровью из вены. Если её гематокрит (доля эритроцитов в общем объёме крови) равен или больше гематокрита крови, то это истинный гемоабдомен, то есть кровотечение в брюшную полость.
Фото 5. Выявление свободной жидкости в брюшной полости на УЗИ
Лечение
Как правило, гемоабдомен не требует оперативного вмешательства, так как даже обильное кровотечение купируется организмом самостоятельно за счёт коагуляционного гемостаза. Задача же врачей отделения реанимации и интенсивной терапии — помочь поддержать жизненные функции организма животного в этот период и стабилизировать его, ведь при обильной кровопотере и гиповолемическом шоке оно может погибнуть до того, как справится с кровотечением.
При умеренном кровотечении применяют кровоостанавливающие препараты, анальгетики, контролируют гиповолемию и выполняют УЗИ в динамике, исходя из состояния пациента.
При обильном кровотечении у животного снижается объём циркулирующей крови (ОЦК) и наступает гиповолемический шок. В таком случае время идёт на считанные часы, а порой нельзя ждать и часа. В этой ситуации необходимо как можно скорее восполнить ОЦК. Изотонические растворы (например, «физраствор») в данной ситуации не помогут, а наоборот, только усугубят состояние питомца. Поэтому необходимы свежезамороженная плазма и цельная кровь (или эритроцитарная масса) либо кровь от живого донора (например, если у владельцев есть второй кот). В свежезамороженной плазме и в донорской крови содержится максимальное количество «живых» факторов свёртываемости крови, которые помогут организму быстрее остановить внутреннее кровотечение и восполнить её объём. Однако если переливание проводится плазмой, а не кровью от донора, то после нужно перелить ещё и цельную кровь или эритроцитарную массу. Плазма — это жидкая часть крови, а значит в ней нет форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), а эритроциты необходимы организму первостепенно, так как именно они доставляют кислород к тканям.
При травме печени протокол действий аналогичный. Однако если произошло повреждение органа осколком ребра, то, конечно, в такой ситуации необходимы экстренное хирургическое вмешательство и большие запасы плазмы и крови, так как переливание потребуется и до, и во время операции.
Заключение
Четвероногие пациенты с травматической диафрагмальной грыжей, травмами селезёнки и/или печени нуждаются в тщательном мониторинге в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), так как их состояние в первые двое суток нестабильно из-за возможности резкого и стремительного ухудшения, не говоря уже о возможном наличии сопутствующих травм и патологий. Однако чаще прогноз у них благоприятный, но каждая ситуация оценивается врачами индивидуально.
